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世界在我眼中一点一点消失【罕见病并不罕见】

我们身边的RP患者

2022年3月4日，北京冬残奥会在国家体育场隆重举行。开幕式上，一袭蓝色纱裙、一顶水晶皇冠、一对雪花耳坠的王春焱宛若灵动的冰雪仙子，在舞台的中央用清亮悠扬的歌声演唱着冬残奥会的主题歌《在美丽的冰雪里》。如果只看外表的话，谁也不会想到，这位四肢健全，眸若灿星的女孩是一位残疾人。

她患了一种罕见病——视网膜色素变性（retinitis pigmentosa，RP）。4岁那年确诊后，她眼前的世界就以不可逆转的态势逐渐模糊。最后，她的眼底只剩下微弱的光感。与王春焱一样患有RP的人还有东京残奥会游泳冠军蔡丽雯。

该病是由基因突变引起的，初始为夜盲症，接着进行性视野缩小，视力下降，直至失明，目前尚无有效的治疗方法。

图1 王春焱（左）、蔡丽雯（右）（网图）

疾病概述

视网膜色素变性，又称色素性视网膜炎，是一种可导致失明的进行性遗传性视网膜疾病。

全球患病率大约为1:4000，在耶路撒冷地区，非综合征性RP的患病率为1:2086，大约是美国和欧洲人群的2.5倍。在中国的患病率约为1:10000，在中国北方的老年人中达到了1:1000。

RP可分为综合征型和非综合征型：

综合征型病变累及多个器官，约有30种与RP相关的综合征，包括Usher综合征（RP伴有听力缺陷）、Bardet-Biedl综合征（RP伴有肥胖、认知功能障碍、多指畸形、性腺机能减退、肾功能不全等）、代谢性疾病（甲基丙二酸尿症与同型半胱氨酸尿症、无β脂蛋白血症、Bietti结晶样视网膜色素上皮变性、胱氨酸贮积症等）及强直性肌营养不良、Hallervorden-Spatz综合征等神经系统疾病。

非综合征型仅累及眼部，占全部病例的70%~80%。通常表现为夜盲、失明、视网膜色素沉着、白内障等临床症状。

流行病学

RP具有高度的遗传异质性，遗传模式包括常染色体显性遗传（ADRP），常染色体隐性遗传（ARRP），X连锁遗传（XLRP），双基因遗传模式和线粒体模式。其中，常染色体显性遗传占30%~40%，常染色体隐性遗传占50%~60%，X连锁遗传占5%~15%。

在非综合征型中，ADRP通常是最轻微的类型，平均发病年龄为20～30岁，一些在50岁之后才发病，因此对发病轻微且年龄较大的患者应怀疑为ADRP；ARRP往往青少年期发病，病情较重，但比XLRP患者轻；XLRP患者均为男性，呈隔代传递，不存在男性到男性的传递，患者的母亲及女儿均为携带者而不发病，患者发病较早，常于10岁内即出现症状，发展快，病情严重，常并发高度近视。

病程研究

RP早期阶段，主要患有轻度夜盲症，这一症状可能持续数年。患者在昏暗的光线下可能存在周边视野缺陷的症状，但在正常光照下这症状可能比较轻微甚至不存在，因此早期患者具有正常的生活习惯，病情稳定，所以很难准确诊断是否患有RP。在早期的眼底成像检查中未发现骨细胞样色素沉着物出现，视网膜血管缩窄不明显，视盘正常（图2）。

图2 早期RP患者的眼底成像

RP中期阶段，患者的夜盲症将加重，黑暗环境下无法正常出行。在光线良好的环境下患者依然有周边视野缺陷的症状，同时色觉出现异常，患者的日常生活开始受到影响，视网膜可能出现黄斑水肿或轻度中央凹萎缩。在中期的眼底成像检查中出现骨细胞样色素沉着、视网膜血管缩窄明显（图3）。

图3 中期RP患者的眼底成像

RP晚期阶段，由于周边视力丧失，出现管状视野，视物能力大大下降，影响患者自主出行，周围剩余视野范围很小，视物困难，需要放大镜辅助，并强烈畏光。在晚期的眼底成像检查中出现大范围的骨细胞样色素沉着，甚至到达黄斑区域，视盘蜡质苍白，视网膜血管缩窄明显。荧光素血管造影检测到周边和中央凹区域的脉络膜视网膜萎缩（图4）。

图4 晚期RP患者的眼底成像

诊断方法

1.暗适应与色觉检查。异常的暗适应阈值是RP的另一个特征。这是由于视杆细胞的灵敏度降低和灵敏度恢复时间延长，视杆细胞阈值增加。病情初期，色觉可能正常；然而，疾病的晚期阶段会发生色觉障碍，特别是蓝-黄色色觉障碍。

2.视野检查。RP特征之一是视野逐渐缺损。这种视野损失具有较高的双侧对称性，通常始于中周部区域的孤立性暗点，逐渐聚结形成部分或完整的环形暗点。随着疾病的发展，环形暗点会向内向外延伸（向内延伸缓慢）。除了环形暗点之外，没有环形暗点出现的同心性视野损失和从视网膜上方到视网膜下方的弧形进展的视野缺损也有报道。动态视野检查最适合评估周边视野损失，中央视野损失的进展通常使用静态视野检查。

3.视网膜电流图（图5）。视网膜电流图（ectroretinogram，ERG）异常发生于早期，暗视ERG（视锥、视杆细胞混合反应）显示a波低于正常值。在全视野ERC检查中，视杆细胞对暗适应的暗闪光响应延迟、减弱或消失。随着疾病的进展，尽管有残留视野，全视野ERG也可能会无法记录。

我们身边的RP患者

图5 健康个体和三名早期RP患者的ERG反应，遗传方式分别为常染⾊体显性、常染⾊体隐性或X连锁性状

4.眼底照相。传统眼底照相一次检查的视野范围较小，仅包含30~50度的视野，并且会受到介质混浊和瞳孔扩张不足及患者合作度的限制。此时可以选择超广角眼底照相，单次即可拍出高达200度的视网膜范围。然而，这种技术存在像素差的缺点，且视网膜前的结构（例如睫毛和玻璃体混浊）可形成伪迹，干扰诊断。炫彩成像可利用3种特定波长激光的反射率来提供视网膜不同层面信息。在RP患者中，与传统眼底摄影相比，炫彩成像能更好地完整定义黄斑区边界。

5.光学相干断层扫描。RP中最早的组织病理学变化是感光细胞外节缩短。这种变化在频域光学相千断层扫描图像中反映为外层视网膜层的紊乱，先是犬牙交错区，然后圆体带，最后是外界膜”。随着RP的进展，感光细胞外节的变薄伴随着外核层的厚度减小，到晚期表现为感光细胞外节和外核层的完全丧失。

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